Kuntoutus ja kuntoutusosaaminen meillä ja muualla

Artikkeli liittyy Opetus- ja kulttuuriministeriön vuonna 2017 käynnistämään Kuntoutusalan osaamiskeskittymän (OsKu) toimintaan. Verkostomaiseen työskentelyyn osallistuu edustajia kaikista suomalaisista ammattikorkeakouluista, joissa on kuntoutusalan koulutusta. Verkosto on jakaantunut työskentelemään kolmessa kehittämisohjelmassa: kuntoutuksen osaamisen uudistaminen, jatkuvan oppimisen mahdollisuudet ja kuntoutuksen TKI-toiminnan vahvistaminen.

Tämä artikkeli liittyy kuntoutuksen osaamisen uudistamisryhmässä tehtyyn selvitykseen. Tarkastelemme kuntoutuksen määrittelyä, toteuttamista ja tarvetta sekä kuntoutusosaamisen kehittämistä Suomessa ja kansainvälisesti.

Kuntoutuksen määrittelyä 

Kuntoutuksen uudistamiskomitean mietinnön (2017) mukaan kuntoutus on kuntoutujan tarpeista ja tavoitteista lähtevä, suunnitelmallinen prosessi, jossa kuntoutuja ylläpitää ja edistää toiminta- ja työkykyään ammattilaisten tuella. Kuntoutus tukee näin ollen kuntoutujan ja hänen lähipiirinsä voimavaroja, itsenäistä elämää, työllisyyttä ja sosiaalista osallisuutta. Samaa määritelmää käyttää myös Suomen sosiaali- ja terveysministeriö 2020 julkaisemassaan raportissa Kuntoutuksen uudistaminen. (1,2)  

Kuntoutus on perinteisesti jaettu lääkinnälliseen, sosiaaliseen, ammatilliseen ja kasvatukselliseen kuntoutukseen. Se ei kuitenkaan saa rajautua asiantuntijoiden ammattialojen mukaan vaan kuntoutus tulee ymmärtää ja toteuttaa monialaisesti. Kuntoutuksen eri ammattilaisten osaamista yhdistämällä tuotetaan asiakkaan ja hänen lähiympäristönsä näkökulmasta mielekäs kokonaisuus. 

Edellä mainittu nelijako auttaa ymmärtämään kuntoutuksen tavoitteita ja sisältöä: 

• Lääkinnällisellä kuntoutuksella pyritään parantamaan ja ylläpitämään kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään ja tukemaan elämäntilanteen hallintaa ja itsenäistä suoriutumistaan päivittäisissä toiminnoissa.  
• Sosiaalisella kuntoutuksella tarkoitetaan erityisesti sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi.  
• Ammatilliseen kuntoutukseen kuuluu toimenpiteitä, jotka tukevat kuntoutujan mahdollisuuksia saada tai säilyttää hänelle soveltuva työ.  
• Kasvatuksellisella kuntoutuksella tarkoitetaan tukea tarvitsevan oppijan toimintakykyä ja oppimista edistäviä erityisjärjestelyjä ja ohjausta kouluympäristössä.  

Kuntoutuksen uudistamiskomitean mietinnössä käytetään myös käsitteitä työkyky- ja toimintakykykuntoutus, joiden tavoitteena on kuntoutuksen eri toimintamuotoja integroiden kokonaisvaltainen asiakkaan toiminta- ja työkyvyn tukeminen ja edistäminen.  

Kuntoutuksen uudistamiskomitea tarkastelee raportissaan kuntoutusta vahvasti järjestelmälähtöisesti. WHO puolestaan painottaa yksilölähtöisyyttä: “UN Convention on the Rights Person with Disabilities (CRPD) promotes and requires states to ensure rehabilitation services to be accessible for persons with disabilities to support their full inclusion and participation in all aspects of life” (3). 

WHO näkee kuntoutuksen “as a set of interventions designed to optimize functioning and reduce disability in individuals with health conditions in interaction with their environment. Rehabilitation enables individuals of all ages to maintain or return to their daily life activities, fulfil meaningful life roles and maximize their well-being. Rehabilitation is needed by anyone with a health condition, impairment or injury, acute or chronic, that leads to some form of limitations in functioning, such as in mobility, vision or cognition.”  Vuoden 2020 kuntoutuksen kompetenssimäärittelyssä WHO  mainitsee kuntoutuksen tavoitteeksi henkilön elämän, työn ja oppimisen mahdollisuuksien maksimoinnin. Se korostaa kuntouttavien toimenpiteiden merkitystä niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollon yhteydessä. (4) 

Kuntoutuspalvelujen maailmanlaajuisesta tilanteesta 

Kamenovin työryhmä (2019) selvitti kuntoutuspalvelujen maailmanlaajuista saatavuutta. He analysoivat viimeisen kymmenen vuoden ajalta 86 kuntoutuksen alaan liittyvää, 75 eri maassa julkaistua tutkimusta. Kartoitus kohdistui Afrikan, Aasian, Lähi-Idän, Tyynenmeren, Amerikan ja Euroopan eri maihin. Kaikki tutkimukset osoittivat, että kuntoutuspalvelujen tarve ylittää tarjonnan ja että palvelujen saatavuudelle on lukuisia esteitä. Pääasiallisia syitä kuntoutuspalvelujen saatavuusongelmiin todettiin olevan itse palvelujen samoin kuin palveluja tarjoavien ammattilaisten puute, maantieteelliset saavutettavuusongelmat ja palvelujen korkea kustannustaso. (5) 

Eurooppalaisia kuntoutuspalveluihin kohdistuneita tutkimuksia oli tehty 21 maassa (maita oli tutkimushetkellä 53). Myös useat eurooppalaiset tutkimukset osoittivat suuria maantieteellisiä eroavaisuuksia palvelujen saatavuudessa. Suuria eroja oli esim. maaseutuväestön ja kaupungeissa asuvan väestön palvelujen saatavuudessa. Karkean arvion mukaan esim. sydänkuntoutuksessa 29 prosenttia Euroopan maista pystyi kattamaan noin 80 prosenttia kuntoutuspalvelujen tarpeista.  

WHO:n vuonna 2015 julkaiseman raportin mukaan maailmassa on yli 1000 miljoonaa vammaista ihmistä. Tuo lukumäärä vastaa noin 15 prosenttia maailman väliluvusta. Heistä noin 20-30 prosentilla arvioitiin olevan vaikeita toimintakyvyn ongelmia. Raportissa korostetaan sitä, että kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksiin tulisi sisällyttää kuntoutusnäkökulma ja kuntoutuksen sisältöä. Lisäksi raportissa nostetaan esiin terveyspalvelujen saavutettavuuden esteiden poistaminen, kuntoutuspalvelujen vahvistaminen ja laajentaminen sekä kuntoutukseen kohdistuvan tutkimuksen lisääminen. Maailmanlaajuisesti pidettiin erityisen tärkeänä fysioterapeuttien, toimintaterapeuttien ja apuvälineteknikoiden koulutuksen lisäämistä sekä jatkuvan oppimisen mahdollisuuksien tarjoamista kaikille terveydenhuollon ammattilaisille. (3) 

WHO julkaisi vuonna 2020 kuntoutusosaamisen viitekehyksen. Siinä kuvataan mm. kuntoutustyöntekijöiden perusarvot, ydinosaaminen, toiminnot sekä tieto- ja taitoperusta. Raportissa eritellään kuntoutuksen osaaminen neljälle eri koulutustasolle avustavista sosiaali- ja terveysalan työntekijöistä kuntoutuksen erityistyöntekijöihin. Viitekehys on tarkoitettu ohjeelliseksi mm. koulutusten suunnitteluun ja toteuttamiseen. (4) 

Kuntoutusosaaminen sosiaali- ja terveysalan koulutuksissa 

Kuntoutuksen osaamiskeskittymässä määritellään kuntoutuksen yhteistä ydinosaamista ja siihen liittyen tarkastellaan kuntoutuksen koulutusta ja asiantuntijuuteen kasvua suomalaisessa koulutusjärjestelmässä. Vuonna 1999 käynnistetyn Bolognan prosessin tavoitteena oli esitellä aiempaa vertailukelpoisempi, yhteensopivampi ja yhtenäisempi eurooppalainen korkeakoulujärjestelmä. Prosessiin liittyvän ns. Tuning-hankkeen avulla rakennettiin eri tutkinnoille yhteismitoitusta, yhtenäisiä käytänteitä ja erilaista verkostoitumista. (6) 

Termi tuning (viritys, hienosäätö, tuunaaminen) ei kuitenkaan tarkoita eri tutkinto-ohjelmien opetussuunnitelmien yhtenäistämistä. Kuntoutuksen alueella olisi tarkoituksenmukaista hakea yhteisymmärrystä ydinosaamisesta ja lähentyä ammatillisesti säilyttäen samalla ammattien monimuotoisuus ja autonomia. 

Kuntoutusalalla samoin kuin koko sosiaali- ja terveysalan koulutuksissa opetussuunnitelmat on usein rakennettu ylikuormittaviksi (7). Opiskelijalle tulisi pirstaleisen tietomäärän opettelun asemasta antaa aikaa ajatella ja omaksua kunkin ammatin kannalta oleellinen osaaminen. Ammatillinen kasvu ei ole pelkästään loogisesti etenevä kognitiivinen oppimisprosessi, vaan siihen kuuluu Meyerin ja Landin (2003) mukaan hämmennystä ja turhautumista ja niiden käsittelylle on annettava aikaa (8).  

Barradell (2017) tarkastelee fysioterapeuttien osaamista perinteisen ajattelun eli tietämisen ja taitamisen asemasta kolmijakona: tietäminen, tekeminen ja oleminen (7). Tätä näkemystä tukee Meisterin (2015) mukaan käsite threshold consept eli kynnyskäsite (8). Meyer ja Land määrittelevät kynnyskäsitteen välitilaksi, ikään kuin ikkunaksi tai portiksi vanhan ja uuden rajalla. Sen ymmärtäminen auttaa niin sanotusti siirtymään vanhasta uuteen eikä oppijalla ole enää paluuta vanhaan: kynnyksen ylitettyään oppija on sisäistänyt jotakin ammatille olennaista ydintä. (9) 

Kuntoutusalan koulutuksella tuotetaan laadukasta kuntoutuksen osaamista. Kullakin ammattialalla on sille ominaisia käsitteitä, asioita, ilmiöitä ja toimintaperiaatteita, jotka opiskelijan tulee ymmärtää ja omaksua. Mönkkönen kumppaneineen (10) puhuu tähän liittyen substanssiosaamisesta, johon sisältyy alan tietoperusta ja menetelmät. Näiden käsitteiden varaan rakentuu ammatille ominainen tapa ajatella ja toimia. Kynnyskäsitteiden tunteminen ja ymmärtäminen auttaa ymmärtämään myös toisten ammattien ydinosaamista ja siten edistää saumattoman yhteistyön tekemistä (9). Toisten ammattilaisten osaaminen todentuu vasta moniammatillisen työskentelyn yhteydessä. Silloin kaikkien on mahdollista laajentaa omaa asiantuntemustaan.  

Oppimisessa ei siis ole kyse vain uuden tiedon omaksumisesta, vaan myös uuden ammatillisen identiteetin rakentumisesta (9). Ammatillisen identiteetin muuttuminen on usein vaikeaa erityisesti kouluttauduttaessa ammatista toiseen. On tärkeä tunnistaa, ettei kynnyskäsitteisiin liittyvä tieto ole vaikeasti omaksuttavaa vain kognitiivisesti, vaan se on sitä myös emotionaalisesti, asenteellisesti, kehollisesti, vuorovaikutuksellisesti, institutionaalisesti ja sosiaalisesti (11).   

Kuntoutusalan ammattien osalta on esimerkiksi fysio- ja toimintaterapeuttikoulutuksia sekä osteopaattikoulutusta varten luotu kansainväliset standardit, joita tarkastellaan muutaman vuoden välein. Niissä otetaan kantaa sisällön ohella myös koulutuksen toteutustapoihin. Hampton kumppaneineen lisää koulutuskeskusteluun tärkeän, ajankohtaisen näkökulman: He esittävät kuntoutusalan koulutuksiin sisällytettäväksi niin sanotun kulttuurisen nöyryyden. Se tarkoittaa kulttuurisesti erilaisten ihmisten tasavertaista kohtaamista väheksymättä erilaisuutta. (12). 

Lopuksi 

Kuntoutusalan osaamiskeskittymän tavoitteena on kehittää kuntoutusalan koulutusta. Koulutuksen tulee tuottaa työelämätarvetta vastaavaa, laadukasta kuntoutusosaamista. Kuntoutusosaamista tulee lisätä kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille palvelujen saatavuuden parantamiseksi. Kuntoutuksen tutkimusta tulee myös kehittää.  

Bolognan prosessin ja tuningin henkeen nojautuen on kuntoutusalan koulutusten kesken perusteltua määritellä niin kuntoutuksen kuin sosiaali- ja terveysalan eri ammattien ydinosaaminen. Asiantuntijoiden välille tulee rakentaa entistä parempaa yhteistyötä säilyttäen ammattien monimuotoisuus ja autonomia. Tämä mahdollistaa koulutuksia keskittymään oleelliseen ja vähentämään tutkinto-ohjelmien pirstaleista ylikuormittumista. 

Opiskelun tarkoituksena ei siis Barradelliin viitaten ole oppia ymmärtämään, miten esimerkiksi toimintaterapeutti ajattelee ja toimii. Tarkoitus on oppia ajattelemaan ja toimimaan niin kuin toimintaterapeutti ajattelee.  

Kirjoittajat

Marja-Leena Lähteenmäki, fysioterapian yliopettaja, tutkintovastaava, TAMK

Mary-Ann Kaukinen, toimintaterapian lehtori, koulutusvastaava, Turku AMK

Hanna Tuominen, fysioterapian lehtori, OPS-vastaava, SAMK

Lähteet  

1. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi 2017. Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi – Valto (valtioneuvosto.fi) 

2. Kuntoutuksen uudistaminen 2020. Kuntoutuksen uudistaminen. Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma vuosille 2020–2022 (valtioneuvosto.fi) 

3. WHO Global Disability Action Plan 2014-2021. Better Health for all People with Disability. 2015.  WHO | <i>WHO global disability action plan 2014-2021</i> 

4. Rehabilitation Competency Framework 2020. World Health Organization. https://www.who.int/teams/noncommunicable-diseases/sensory-functions-disability-and-rehabilitation/rehabilitation-competency-framework 

5. Kamenov K, MIlls J-A, Chatterji S ym.: Needs and unmet needs for rehabilitation services: A scoping review. Disability and Rehabilitation 2019; 10: 1227-1237. 

6. Tuning Educational Structure in Europe 2010. http://www.unideusto.org/tuningeu/images/stories/documents/Tuning_Guide._Degree_programme_profiles.pdf   

7. Barradell S: Moving forth: Imagining physiotherapy education differently. Physiotherapy Theory and Practice 2017; 6: 439-447. 

8. Meister L: Threshold concepts and ways of thinking and practicing: The potential of a framework for understanding in translation didactics. The Interpreter and Translator Trainer 2015; 1: 20-37.  

9. Meyer J H F, Land R:  Threshold Concepts and Troublesome Knowledge: Linkages to Ways of Thinking and Practising within the Disciplines. ETL Project Report 2003; 4. 

10. Mönkkönen K, Leinonen L, Arajärvi M, ym.: Moniammatillisen vuorovaikutuksen tarkastelua. Teoksessa Mönkkönen K, Kekoni T, Pehkonen A. Moniammatillinen yhteistyö – Vaikuttava vuorovaikutus sosiaali- ja terveysalalla. Gaudeamus. Helsinki 2019. 47-88. 

11. Sibbett C, Thompson W: Nettlesome Knowledge, Liminality and the Taboo in Cancer and Art Therapy Experiences. Implications for Teaching and Learning. In R, Land., Meyer, J.H.F & Smith J. (Eds,) Threshold Concepts within the Disciplines. Sense Publishers. Rotterdam 2008; 1-16.  

12. Hampton N Z, Guillermi M S, Tucker M ym.: Broadening Rehabilitation Education and Research Through Cultural Humility: A Conceptual Framework for Rehabilitation Counseling. Rehabilitation Research, Policy and Education 2017; 2.