MATKA-työkalua rakentamassa osana nuorten ryhmäkuntoutuksen kehittämistä

Jyväskylän ammattikorkeakoulun (JAMK) hallinnoimassa MATKA-hankkeessa kehitetään ja arvioidaan 18–29-vuotiaille työelämän ja koulutuksen ulkopuolella oleville nuorille suunnattu matalan kynnyksen ryhmämuotoinen avokuntoutusmalli (MATKA). Kehitettävä kuntoutus perustuu tarvepohjaisuuteen ja on tarkoitettu vastaamaan nuoren arjessa eteen tuleviin haasteisiin ja kiinnittämään huomion sosiaalista osallistumista sekä työhön pääsyä estäviin tekijöihin. Osana hanketta on tavoitteena kehittää ja pilotoida sosiaalista osallistumista mahdollistavia ja ammatillista toimintakykyä kuvaavia indikaattoreita osaltaan arvioiva työkalu. Rakennettava ja tutkimuksen kohteena oleva työkalu on tarkoitettu käytettäväksi nuorten ryhmämuotoisen avokuntoutuksen työ- ja arviointivälineenä. MATKA-työkalu on kohdennettu arvioimaan erityisesti henkilön toimijuuteen ja osallisuuteen vaikuttavia tekijöitä.

Luotettavuutta arviointiin

Kuntoutuksessa arvioinnilla on useita tavoitteita ja tehtäviä; (1) asiakkaan pulmien, vahvuuksien ja toimintamahdollisuuksien näkyväksi tekeminen, (2) saavutettavien tavoitteiden asettaminen, (3) kuntoutumisen interventioiden oikea kohdentaminen, ja (4) toiminnan vaikutusten osoittaminen. Itsearvioinnin avulla on yleisenä tavoitteena lisätä henkilön kykyä reflektoida omaa tilannettaan ja sitoutua kuntoutumiseensa.

Kuntoutumisvalmius rakentuu vähitellen objektiivisesti havaitun ja subjektiivisesti koetun arviointitiedon pohjalle. Omien pulmien sekä vahvuuksien parempi tiedostaminen auttaa asiakasta sitoutumaan kuntoutumiseensa ja tavoitteidensa mukaisen toimintaan. Oikein kohdennetuilla menetelmillä tuotamme tietoa asiakkaan tilanteesta kuntoutumisen tavoitteiden nimeämiseksi yhteistyössä asiakkaan kanssa sekä yhteiseen kuntoutumisen toteutuksen suunnitteluun. Kuntoutus on aina myös resursseja vaativaa toimintaa ja toimijoiden tulee kyetä osoittamaan toiminnan vaikutuksia. Hyvin toimiva ja oikeisiin asioihin kohdentuva menetelmä tuottaa tietoa myös muutoksista ja kuntoutuksen mahdollisista vaikutuksista asiakkaan elämään kuntoutuksen aikana ja sen jälkeenkin. Kuntoutus on aina suunnitelmallista näyttöön perustuvaa toimintaa.

Luotettavan arvioinnin edellytyksenä on, että käytetään tutkittuja ja luotettavia menetelmiä, joiden on osoitettu arvioivan juuri niitä tekijöitä, mitä on tavoitteenakin arvioida. Strukturoitujen ja validien menetelmien avulla voidaan dokumentoida tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti asiakkaan suoriutumisesta ja osallistumisesta (WHO, 2004) kerättävää tietoa.

Toimijuutta ja osallisuutta arvioimassa

Hyvä ja validi arviointiväline kykenee arvioimaan juuri sitä, mitä on tarkoituskin arvioida (esim. Bond ja Fox, 2015). Kuntoutuksessa tämä tarkoittaa kuntoutumisen kohteena ja tavoitteena olevaa ilmiötä. Nykyiset lähestymistavat nostavat erityiseksi kuntoutuksen yhteiseksi tavoitteeksi asiakkaan toiminnan mahdollistumisen ja toimijuuden sekä osallisuuden lisääntymisen kuntoutujan arjessa. Myös MATKA-hankkeessa kehitettävän intervention päätavoitteena olevat sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky rakentuvat henkilön toimijuuden ja osallisuuden kokemuksen ja mahdollistamisen kautta.

Toimijuuden ja osallisuuden käsitteet ovat kuitenkin monitahoisia ilmiöitä, joita on määritelty monissa tutkimuksissa eri teorioiden kautta. Yleisin kuntoutuksessa nykyisin käytetty määrittely osallistumisesta pohjaa WHO:n ICF, Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokituksen (2004) suoritukset ja osallistuminen käsitteiden määrittämiseen.

Olen päätynyt tässä avaamaan osallisuuden ilmiötä Imms ym. (2015, 2016) ja Adair ym. (2018) tekemien systemaattisten katsausten ja käsiteanalyysiin pohjaten. He ovat rakentaneet viitekehyksen, jonka ne nimeävät osallisuuden käsitettä ja siihen läheisesti liittyviä käsitteitä määrittäväksi käsiteperheeksi (The Family of Participation-Related Constructs, fPRC). Viitekehyksessä osallisuus (paticipation) määritellään kahden käsitteen kautta: osallistuminen (attendance) ja liittymisen kokemus (involvement).

Käännän heidän käsiteanalyysissään käyttämän pääkäsitteen siis osallisuudeksi (participation), joka ilmenee osallistumisena (attendance) ja liittymisen kokemuksena (involvement). Osallistuminen on konkreettista osallistumista toimintoihin/tekemiseen. Osallistuminen on objektiivisesti havaittavaa ja määritetään konkreettisena paikallaolona. Sitä voidaan mitata osallistumisen määrällä, useudella tai erilaisten toimintojen määrällä, joihin henkilö osallistuu. Osallistumisen määrällinen mittaaminen on ongelmallista, sillä kuka voi määrittää sen, mikä on riittävästi erilaisia toimintoja ja riittävä aika aktiivista tekemistä. Osallisuutta ei voi ainoastaan määrittä tekemisen määrän kautta vaan lisäksi on huomioitava, miten henkilö kokee sitoutuvansa tai liittyvänsä toimintaan. Liittymisen kokemus rakentuu henkilökohtaisesta subjektiivisesta ja hetkellisestä kokemuksesta, joka syntyy tekemisen ja osallistumisen aikana. Pelkkä toimintaan osallistuminen ei aina tuo kokemusta liittymisestä, vaan siihen vaaditaan henkilökohtainen sitoutuminen tekemiseen.

fPRC – viitekehyksessä määritellään myös osallisuuden rakentumiseen vaikuttavat ja liittyvät osatekijät. Nämä ovat henkilöön liittyviä tekijöitä: (1) Toimintataidot (activity competence), (2) käsitys itsestä toimijana ja ihmisenä (sence of self) sekä (3) mielenkiinnon kohteet (preferences). Lisäksi tutkijat nostavat esiin myös ympäristön ja kontekstuaaliset tekijät muutoksen mahdollistajina esiin. Muutosta henkilön osallisuudessa voidaan tarkastella prosessina tai lopputulemana tarkastelemalla osallisuuteen vaikuttavien osatekijöiden kautta (Imms. ym., 20015, 2016.) Matka-työkalua kehitettäessä on arvioitavana olevien muuttujat pääasiassa kohdennettu näihin osallisuutta rakentaviin tekijöihin.

Toimintataidoilla tarkoitetaan niitä opittuja taitoja joita henkilö käyttää toimiessaan ja osallistuessaan erilaisiin arjen tekemisiin. Henkilön aiemmat kokemukset, henkilökohtainen toiminnallinen historia, vaikuttavat siihen, miten hän kykenee ottamaan taitonsa käyttöön erilaisissa toiminnallisissa tilanteissa ja miten hän reagoi suhteessa ympäristön tapahtumiin. Käsitys itsestä toimijana ja ihmisenä rakentuu paitsi arvojen ja mielenkiintojen kautta myös toiminnallisesta pätevyyden tunteesta ja tyytyväisyydestä omaan toimintaansa. Mielenkiinnon kohteet rakentuvat mahdollisuudesta valita ja osallistua itselle tärkeisiin ja merkityksellisiin sekä arvotettuihin toimintoihin (vrt. Kielhofner, 2008). Kuntoutuksessa, sosiaalityössä ja kasvatuksessa eri teoreetikot ovat nostaneet yhdeksi tärkeäksi muutoksen mahdollistajaksi sitoutumisen (engagement) toimintaan. Sitoutumisen voidaan ajatella rakentuvan omien mielenkiintojen kautta, mahdollisuudesta valita ja intensiteetistä, jonka ihminen suuntaa omaan tekemiseensä.

Omat valinnat sen hetkisessä tilanteessa määrittyvät aiempien toiminnallisten kokemusten kautta. Tavat tehdä ja rutiinit näkyvät erilaisista arjen tehtäväkokonaisuuksista, joihin henkilö osallistuu, esimerkiksi kodinhoitoon liittyvistä tehtävistä, vapaa-ajan harrastuksista tai opiskelussa. Toiminnan teorioissa nähdään henkilön hyvinvoinnin syntyvän toiminnallisen tasapainon löytymisen kautta (esim. Håkansson, ym., 2006). Kokemus tasapainosta ja tekemisen mielekkyydestä on aina henkilökohtainen kokemus. Joudumme yleisesti tasapainoilemaan arjen välttämättömien tehtävien ja omien mielenkiintojen täyttämisen välimaastossa. Arjen tehtäviä tehdään itsen vuoksi tai toisten vuoksi, tai vain siksi että on aina ollut tapana tehdä. Arvot määrittävät mitkä asiat koemme itselle tai sosiaalisesti tärkeiksi. Arvot ja mielenkiinnot ohjaavat henkilökohtaisia valintoja ja määrittävät omaa toiminnallista identiteettiämme.

Osallisuuteen käsitteenä liitetään aina myös ympäristödimensio (konteksti ja ympäristö), jota voidaan tarkastella erilaisten toimintaa mahdollistavien tai estävien tekijöiden kautta. Ympäristökokemukset rakentuvat niin fyysisen, sosiaalisen, kulttuurisen kuin institutionaalisten tekijöiden kautta. Ympäristötekijöitä voidaan tarkastella myös koettuna subjektiivisena ja havaittavana olevana objektiivisena todellisuutena. fPRC-viitekehys (Adair ym., 2018) määrittää kontekstikäsitteen toimintaympäristöksi, joka käsittää toimintaan osallistuvat ihmiset, tekemisen, tehtäväesineet ja ajallisen funktion. Ympäristö nähdään objektiivisena sosiaalisena ja fyysisinä rakenteina, jossa elämme.

Matka-työkalua rakentamassa

Matka-hankkeessa uutta työ- ja arviointivälinettä kehitettäessä tarkasteltiin toimijuuden ja osallisuuden ilmiötä teoreettisesti käyttäen sekä fPRC-viitekehystä sekä edellä kuvattuja toiminnan teorian käsitteitä (mm. Kielhofner 2008). On tärkeää, että käyttöön valittavat työmenetelmät ja vaikutusten arviointi kohdistuvat samoihin tekijöihin, joihin ryhmäkuntoutuksella pyritään vaikuttamaan. Ei ole tarkoituksenmukaista kerätä arviointitietoa vain tiedonkeruun vuoksi, vaan pyrkiä sen avulla nostamaan nuoren tietoisuuteen omassa toiminnassaan näkyviä pulmia, jotka rajoittavat hänen toimijuuttaan ja osallisuuttaan, sekä sitouttamaan nuorta kohti positiivista muutosta.

Kun halutaan arvioida osallisuutta ja toimijuutta täytyy tunnustaa, että kysymyksessä on yksilöllinen ja monitahoinen ilmiö. Ilmiön yksiselitteinen arviointi asettaa haasteita meille ja muille menetelmien kehittäjille. Monitahoisuudestaan huolimatta nuorelle suunnattujen kysymysten tulisi olla selkeitä ja sidottavissa omaan arjen toimintaan.

MATKA-hankkeessa teimme teoreettista käsiteanalyysiä ja muodostimme väittämät mittaamaan nuorten toimijuutta neljän eri dimension kautta: (1) tahtodimensio, (2) tapojen dimensio ja (3) suoriutumisen dimensio liittäen väittämiin sosiaaliseen, kulttuuriseen ja fyysiseen toimintakontekstiin liittyviä elementtejä. Tahtodimensio kuvaa omien arvojen mukaista toimintaa ja pyrkimystä saavuttaa arvovalintojen mukaisia tavoitteitaan. Valintoja määrittää käsitys hyvästä, itselle tärkeistä asioista. Arvopohjaiset valinnat suuntaavat usein tulevaan. Tapojen dimensio kuvaa omien odotusten ja velvollisuuksien täyttämistä. Opitut tavat ja rutiinit määrittävät arkea ja voivat olla tiedostamattomia opittuja valintoja. Tekeminen ilmentää sitä, kuka olen tai mitä minulta odotetaan. Suoriutumisen dimensio kuvaa toimintaa ja tehtäviä, jotka tuovat tunteen osaamisesta, kontrollista ja tyytyväisyydestä omaan tekemiseensä. Tietoisuus omista kyvyistä ja mahdollisuuksista rakentaa käsitystä itsestä toimijana ja rohkaisee toimintaan uusissa tilanteissa. (vrt. Kielhofner, 2008.)

Varmistaaksemme, että teoreettisesti muodostetut väittämät toimivat yhteneväisesti mitaten nuorten toimijuuteen vaikuttavia tekijöitä yksiulotteisena ilmiönä, teimme pilottitutkimuksen selvittämällä ammattikorkeakoulussa opiskelevien nuorten itse arvioitua toimijuutta käyttäen kehitetyn Matka-työkalun pilottiversioita. Opiskelijoiden kysely toteutettiin kaksivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa kyselyyn vastasi 50 toimintaterapian opiskelijaa ja toisessa vaiheessa 74 hyvinvointialan opiskelijaa. Heiltä kysyttiin lisäksi kysymyksiä liittyen väittämien ymmärrettävyyteen. Aineistosta karsittiin muutamia ilmiötä kuvaavaan malliin sopimattomia muuttujia Rasch- analyysin avulla (Bond ja Fox, 2015). Lisäksi joidenkin muuttujien kieliasua mukautettiin kerätyn palautteen perusteella. Tällä hetkellä nuorten kuntoutujien koekäyttöön tarkoitetussa versiossa on jäljellä 25 toimivaksi todettua ja samaa teoreettista ilmiötä arvioivaa väittämää. Nämä väittämät ovat operationalistettu kuvaamaan edellä kuvattuja dimensioita toimintakontekstissaan. Lisäksi työkalu sisältää avoimia kysymyksiä, joissa nuoret kuvaavat vapaamuotoisesti itselleen tärkeitä energiaa tuovia toimintoja sekä arvioivat energiaa vieviä toimintoja arjessaan. Seuraava vaihe on tutkia arviointityökalun toimivuutta varsinaisen kohderyhmän itsearvioinnissa. Työkalu tullaan julkaisemaan hankkeen loppuvaiheessa syksyllä 2019.

Matka-työkalun käyttö kuntoutusvalmiutta rakentamassa ja muutosta
mahdollistamassa

Matka-työkalua voi hyödyntää kuntoutusvalmiutta rakennettaessa. Työkalua voidaan käyttää haastattelun tukena tai itsearviointina kartoitettaessa nuoren kokemana omaan toimijuutta. Kuntoutusvalmiuden löytyminen on prosessi, jossa kuntoutujan on tultava tietoisemmaksi omasta osallisuudestaan (osallistumisesta sekä liittymisen tunteestaan) ja siihen vaikuttavista tekijöistä (taidoistaan, käsityksestään itsestä toimijana sekä mielenkiinnon kohteistaan) sekä ympäristösuhteitaan (reagointitavoistaan ja valintoistaan). Matka-työkalun avulla on tavoitteena tarkastella näitä jo edellä tarkemmin kuvattuja osallisuuden ja toimijuuden rakentumiseen vaikuttavia tekijöitä. Ilmiön käsitteellistämisen ja ymmärtämisen lisäksi on myös pohdittava keinoja, miten toimijuutta ja osallisuuden kokemusta voidaan kuntoutuksen keinoin edistää. Tällöin huomio suuntautuu laajemmin muutosprosessia mahdollistaviin tekijöihin. Tästä kerromme hankkeen edetessä lisää.

Kirjoittaja on Jyväskylän ammattikorkeakoulun yliopettaja Tiina Lautamo.

etunimi.sukunimi@jamk.fi

Lähteet

Adair, B. , Ullenhag, A. , Rosenbaum, P. , Granlund, M. , Keen, D. and Imms, C. (2018), Measures used to quantify participation in childhood disability and their alignment with the family of participation‐related constructs: a systematic review. Dev Med Child Neurol, 60: 1101-1116. doi:10.1111/dmcn.13959
Bond, T.G. & Fox, C.M. (2015). Applying the Rasch Model: Fundamental measurement in human sciences (third ed.) New Jersey: Rouledge.
Håkansson, C., Dahlin-Ivanoff, S., Sonn, U. (2006), Achieving balance in everyday life. J Occup Sci. 13:74–82. [Taylor & Francis Online].
ICF, toimintakyvyn ja toimintarajoittaeiden luokitus (2004), Stakes Ohjeita ja luokituksia 4.
Imms, C. , Granlund, M. , Wilson, P. H., Steenbergen, B. , Rosenbaum, P. L. and Gordon, A. M. (2017), Participation, both a means and an end: a conceptual analysis of processes and outcomes in childhood disability. Dev Med Child Neurol, 59: 16-25. doi:10.1111/dmcn.13237
Imms, C. , Adair, B. , Keen, D. , Ullenhag, A. , Rosenbaum, P. and Granlund, M. (2016), ‘Participation’: a systematic review of language, definitions, and constructs used in intervention research with children with disabilities. Dev Med Child Neurol, 58: 29-38. doi:10.1111/dmcn.12932
Kielhofner, G. (2008), Model of Human Occupation. Lippincott, Williams & Wilkins.