Miten tunnistaa ja ylittää työn erilaisia ristiriitaisuuksia kotikuntoutuksen kentällä?

Kotihoidon ja kotikuntoutuksen arjessa toimii näkemykseni mukaan kolme erilaista toiminnan periaatetta tai tekemisen logiikkaa – ei siis vain kahta, kuten tutkijatohtori Malene Nørskov Bødker Kööpenhaminan yliopistosta esittää artikkelissaan (Nørskov Bødker, 2019). Tämän artikkelin teemoja pohdin tässä blogikirjoituksessa ja lainaan hiukan muitakin kyseisen asiantuntijan julkaisuja.

Ihmisen potentiaalisuuden logiikka sosiaali- ja terveysalalla

Ensimmäisenä Nørskov Bødker (2019) nostaa esille valtakunnallisella ja poliittisella tasolla määritellyn potentiaalisuuden eli ikääntyneiden resursseihin liittyvän logiikan, joka on eräänlainen makrotason valtalogiikka. Tähän liittyy nähdäkseni suora taloudellinen näkökulma, jossa ikääntyneiden kehollisia ja fyysisen toimintakyvyn olemassa olevia resursseja tulisi ”löytää” ja ”edistää”, jotta ikääntyneet pysyisivät itsenäisempinä ja omatoimisempina. Heidän ei siis tulisi aiheuttaa taloudellista harmia tai palvelutaakkaa yhteiskunnalle. Kauniimpi moraalinen lähtökohta tämän rinnalla on toki se, että ikääntyneet itse hyötyvät tällaisesta perustekemisestä arjessaan. Mutta haluavatko he olla loppuelämänsä vain perustoimintoja tekeviä olentoja? Kenelle wc-toiminnot, pukeminen tai se iänikuinen postilaatikolla käyminen ovat vanhuuden keskeistä elämänuraa? Potentiaalisuuslogiikka voikin siis olla yhteiskunnan halua hyödyntää vanhenevien ihmisten viimeisiäkin resurssien rippeitä. Onko kuntoutusjärjestelmä ja erityisesti ikääntyneiden uudenlainen kotikuntoutus huomaamattaan tämän potentiaalisuuden logiikan toimeenpanija?

Vanhusten hoidon ja kuntoutuksen logiikat

Toinen logiikka on oma lisäykseni Nørskov Bødkerin esittämälle jaottelulle ja se koskee erilaisten kotikuntoutuksen työntekijöiden toteuttamia arkityön logiikoita.  Näillä arkisen työn ns. mesotason toimintalogiikoilla (esim. eri ammattialat ja palvelurakenteiden osajärjestelmät) jatketaan ja uusinnetaan konkreettisesti fyysisen, kehollisen ja arkisen perustekemisen logiikkaa esimerkiksi kotikuntoutuksena. Kotikuntoutuksessa ryhdytäänkin jäljittelemään lääkinnällisen avokuntoutuksen mallia kuten eri asiantuntijoiden sovitut työnjaot, käyntikerrat, käyntien kestot, ja sovitut mittaukset. Tässä mallissa kuntoutus on prosessi, joka lähtee diagnoosista, vammasta, viasta ja rajoitteesta, jota ”kuntoutetaan” kohti uudelleen kykenemistä (reablement) käyttämällä alku- ja seuranta-arviointeja sekä toteuttamalla perusfysioterapiaa ja -toimintaterapiaa. Mutta miksi toteuttaa tätä interventiota kodeissa? Mikä on se lisäarvo, jonka kotiympäristö tähän antaa? Tätä joudun itsekin miettimään, kun osallistun Toimia-työryhmän kotikuntoutusta koskevien mittareiden määrittelyyn ja suositusten laatimiseen.

Yksilöllisen vapautumisen logiikka eläkkeelle jäämisen jälkeen

Kolmanneksi Nørskov Bødker kuvaa mikrotason logiikkaa, jossa ikääntynyt asiakas itse tavoittelee iloa ja mielihyvää elämäänsä työelämän jälkeisiksi vuosiksi. Tätä voitaneen kutsua eläkkeelle jäämisen jälkeiseksi perusvelvoitteista ja -taidoista irrottautumiseksi (vrt. retirement-logiikka). Ikääntynyt saakin tavoitella vapaa-ajan toimintojaan, osallisuutta kodin ulkopuolella ja elämänkulun toimijuuttaan eli elämän jälkiruokaa. Nørskov Bødkerin artikkelin retirement-logiikkaa on lukijan kuitenkin haasteellinen ymmärtää, koska itse käsite viittaa ainakin kahteen eri vaihtoehtoiseen tulkintaan: (a) vanhuuden elämänkulun eläkeläisyyteen, jossa korostuu velvollisuuksia pitää itsensä aktiivisena, mutta myös (b) humaaniseen ja inhimilliseen oikeuteen kerta kaikkiaan ja yksiselitteisesti jättää peruspäivittäiset toiminnot tekemättä.

Entäpä, jos ikääntynyt jättääkin perustoiminnot tekemättä ja ottaa ulkopuolista apua vastaan? Silloin hän voi tehdä loppuelämänsä sitä mitä haluaa, mistä saa iloa ja mikä lisää mielihyvää – kaikista sairauksista, toimintakyvyn rajoitteista ja riskeistä huolimatta. Kuka on määritellyt, että kuntoutuksen pitää alkaa siitä iän ikuiselta istumaan, seisomaan ja pystyasentoon sekä kävelemään pääsemisestä? (vrt. Bødker, Christensen & Langstrup, 2019). Ja vain sen takia, että sen jälkeen voisi tehdä niinkin eksoottista asiaa kuin kahvin keitto tai housujen pukeminen. En yhtään ihmettele, että tavoitteiden asettaminen on niin vaikeaa ikääntyneille kotikuntoutuksen asiakkaille. He eivät ymmärrä koko ilmiön logiikkaa, joka on siis asiantuntijoiden logiikkaa, jotta heidän työtehtävänsä voidaan määritellä ja jakaa.

Kotikuntoutuksen toimintaterapeutin logiikka

Toimintaterapeutti astuu tähän kotikuntoutuksen vaikeaan logiikan kolmioon, kun hän käynnistää kotikuntoutustyötään ikääntyneiden kodeissa. Työn logiikan vetovoima voi myös olla hänelle erilainen: joskus johtaminen ja hallinto työntää häntä tekemään sellaisia työnsä tekoja (esim. mittaukset, apuvälineet), jotka sinällään ovat tarkoituksenmukaisia, mutta eivät parhaita mahdollisia työntapoja juuri tässä paikassa, ajassa tai tälle elämälle tässä kodissa. Toiseksi oman alan ammatilliset käytännöt ja oma työhistoria voivat ohjata tekemään työn valintoja, jotka ovat tuttuja ja turvallisia, mutta joita ei toistaiseksi kukaan ole soveltanut kotikuntoutukseen tai pohtinut, miten ne soveltuvat koteihin (käden kuntoutus, kahvin keittäminen, asunnon muutostyöt). Kolmanneksi itse asiakkaan logiikka kodissaan on se lähtökohta, jota tulisi tutkia ja ymmärtää yhdessä hänen kanssaan. Jos asiakkaan mielenkiinto kohdistuu rantasaunan lämmittämiseen, onko se logiikka hylättävä, kun asiakkaalla on ”epärealistinen” tavoite, hänellä ei ole motivaatiota siihen, mitä työntekijä esittää tai hänellä ei ole ”potentiaalia”?

Artikkelista tekemäni tulkinnat ja pohdinnat ovat vasta hahmottumassa. Harmillista myös, ettei Nørskov Bødker käytä elämänkulun, kontekstin ja toimijuuden käsitteitä, vaikka implisiittisesti niitä kuvaakin. Kaiken kaikkiaan hänen kuvauksensa tanskalaisesta kotikuntoutuksen prosesseista ovat hyvin tuttuja myös suomalaisessa kotihoidossa (Bødker, Langstrup & Christensen, 2019). Onkin erityisen haasteellista tunnistaa kotikuntoutuksen uudenlaisia tai mahdollisia vaihtoehtoisia lähestymistapoja, kun poliittinen ja taloudellinen toimintamalli puskee omaa toimintalogiikkaansa. Vaikeaa tämä on myös siksi, ettei oma ammatillinen logiikkamme ole vielä ehkä tunnistanut kaikkia kotikuntoutuksen mahdollisuuksia.

Toimintaterapeutteina haluamme puheessa hyvää asiakkaille eli mahdollisuuden oman toimijuutensa ylläpitämiseen, mutta arjen työssä keskitymme irrallisiin arjen perustekemisiin. Nappaamme arjesta totuttuja tekemisen palasia, joihin odotamme asiakkaan innostuvan – ja sitten kuvaamme, ettei hän ole ”motivoitunut”.

Olenko työntekijänä kiinni ammatin perinteisissä työtehtävissä (mitä kirjataan, tilastoidaan, sovitaan ja odotetaan), jolloin työssä ei ole tilaa nähdä, havaita tai edes yrittää ymmärtää asiakkaan yksilöllistä logiikkaa kodissaan?

Kirjoittaja

Aila Pikkarainen, KT, lehtori

projektipäällikkö, IKÄ-MATKA-hanke

asiantuntija, Palvelumuotoilua kotihoitoon –hanke

Jyväskylän ammattikorkeakoulu, Kuntoutusinstituutti

Lähteet

Nørskov Bødker, M. 2019. Potentiality made workable – exploring logics of care in reablement for older people. Ageing and Society, 39, 2018–2041. https://doi.org/10.1017/S0144686X18000417

Bødker, M. N., Christensen, U. & Langstrup, H. 2019. Home care as reablement or enabling arrangements? An exploration of the precarious dependencies in living with functional decline. Sociology in Health & Illness, 41, 1358–1372. https://doi.org/10.1111/1467-9566.12946

Bødker, M. N., Langstrup, H. & Christensen, U. 2019. What constitutes ‘good care’ and ‘good carers’? The normative implications of introducing reablement in Danish home care. Health & Social Care in the Community, 27, e871-e878. https://doi.org/10.1111/hsc.12815